Traumatisme crânien

L’examen clé de la prise en charge du traumatisé crânien est le scanner. Il permet un bilan lésionnel cérébral et osseux à la phase aigüe. Il permet la recherche d’un hématome intra-axial (intra parenchymateux, intraventriculaire) ou extra-axial (hématome sous ou extra-dural, hémorragie sous-arachnoïdienne), d’un œdème et d’un engagement. Les reconstructions osseuses sont indispensables pour analyser la voute et le massif facial à la recherche de lésions osseuses traumatiques (fracture, luxation etc). Les recommandations définissent les indications et délais de réalisation de l’examen en fonction de signes de gravité et de facteur de risque.

L’IRM permet un bilan lésionnel précis en dehors de la phase aiguë. Une séquence d’imagerie de susceptibilité magnétique (SWI / SWAN) est indispensable, idéalement sur une IRM 3T. Ses indications ne sont pas définies de manière claire. Elle est notamment plus sensible pour la détection des lésions axonales diffuses. Elle peut aider à évaluer le pronostic fonctionnel des patients ayant présenté un traumatisme crânien grave.

Pas d’indication de l’imagerie en l’absence de symptomatologie clinique, sauf si une surveillance clinique ou un suivi ne sont pas possibles.

L’échographie transfontanellaire peut méconnaitre des hématomes péricérébraux (sous-duraux ou extra-duraux) ou des contusions parenchymateuses souvent périphériques dans ce contexte.

Le scanner cérébral est indiqué en cas de * :
- score de Glasgow <14;
- trouble de la conscience, somnolence inhabituelle;
- signe de fracture du crâne (diastatique, embarrure, base du crâne);
- signe neurologique de localisation;
- fontanelle bombante;
* En cas de traumatisme sévère (GCS <9), l’exploration de la charnière cervicale jusqu’en C3 est indiquée.

Le scanner cérébral peut être indiqué dans certains cas ** :
- mécanisme : AVP, chute > 1m, objet à fort impact;
- suspicion de traumatisme non accidentel : ecchymose/ œdème ou plaie >5cm (si <1an);
- < 3 mois et signes sur le scalp;
- hématome du scalp (non frontal);
- trouble du comportement (selon les parents) : somnolence, irritabilité;
- vomissements répétés (≥ 3) ou après intervalle libre;
- perte de connaissance ≥ 5sec;
- convulsion post traumatique;
- coagulopathie.
** La surveillance clinique peut être une alternative au scanner d’emblée (indication du scanner en cas d’aggravation clinique).

L’IRM est indiquée chez l’enfant de moins de 2 ans en cas de suspicion de traumatisme non accidentel ou lorsqu’il existe une discordance entre le tableau clinique et le scanner.

La radiographie du crâne est indiquée exclusivement dans le contexte de suspicion de traumatisme non accidentel, en l’absence de scanner cérébral c’est-à-dire lorsque l’examen neurologique est normal, dans le cadre du bilan incluant les radiographies de squelette entier et l’IRM cérébrale.

Les radiographies du crâne sont non pertinentes pour la prise en charge du patient.

Le scanner cérébral est indiqué * si :
- Score de Glasgow < 15;
- Trouble de conscience, somnolence;
- Signe de fracture de la base du crâne ou embarrure;
- Signe neurologique de localisation.

Le scanner cérébral peut être indiqué dans certains cas ** :
- Mécanisme : AVP (piéton, vélo, voiture haute vélocité), objet à fort impact, chute > 1,5m;
- Perte de connaissance;
- Amnésie > 5min;
- Céphalées sévères ou s’aggravant;
- Vomissements répétés (≥ 3) ou après intervalle libre;
- Convulsion post traumatique;
- Coagulopathie.
* En cas de traumatisme sévère (GCS <9), l’exploration de la charnière cervicale jusqu’en C3 est justifiée.
** La surveillance clinique peut être une alternative au TDM d’emblée (indication du TDM en cas d’aggravation clinique).

En cas d’anomalie sur le scanner initial, l’IRM cérébrale est systématique pour préciser le pronostic. Lorsque le scanner initial est normal, elle peut être indiquée secondairement en cas d’aggravation clinique avec discordance radio-clinique (à la recherche de lésions axonales diffuses).