II

Pas d’indication de scanner chez le sujet jeune.

En cas de fièvre chez un immunodéprimé, le scanner est indiqué en urgence afin de faire un bilan lésionnel précis et rechercher certaines présentations spécifiques (pneumocystose, aspergillose angio-invasive, miliaire tuberculeuse...). Le scanner permet également de rechercher des complications (abcédation, empyème) ou une lésion sous-jacente (tumeur, malformation, dilatation des bronches...) lorsque la radiographie ne se normalise pas sous traitement.

Lors du diagnostic initial de BPCO, un scanner thoracique basse dose sans injection fournit une analyse morphologique plus fine que la radiographie et peut aussi s’intégrer dans un dépistage individuel du cancer du poumon chez les patients fumeurs (>30 PA) de plus de 50 ans. Lors d'une exacerbation de BPCO, la radiographie thoracique peut être complétée par un scanner sans injection de PDC, voire un angioscanner si une embolie pulmonaire est suspectée.

Il permet de rechercher des calcifications ou ossification (en cas de suspicion de myosite ossifiante circonscrite, de malformation vasculaire). En cas de malignité, le scanner thoracique peut être réalisé dans le même temps. La prise en charge dans un centre spécialisé doit être réalisée en semi-urgence pour toute tumeur maligne, ou non caractéristique. Tout bilan incomplet ou mal réalisé risque de devoir être refait et de retarder la prise en charge thérapeutique du patient.

Si un scanner cérébral est réalisé (en fonction des organisations locales, si l’IRM n’est pas disponible), il doit être associé à un angioscanner des TSA et du polygone de Willis +/- un scanner de perfusion.

L’une des rares indications persistantes de l’ASP est la constipation chez le sujet âgé à la recherche d’un fécalome.                                                                                                                                                                                             

Cet examen est indiqué en urgence en cas de :
- signe de localisation neurologique;
- suspicion d’hémorragie méningée;
- traumatisme crânien même mineur;
- patient sous anticoagulant ou antiagrégants plaquettaires;
- confusion isolée sans point d’appel clinique.

Il est réalisé en cas de signes cliniques droits exclusifs et de contexte évocateur d’embolie pulmonaire. Cet angioscanner peut être précédé d’un scanner sans injection pour s’assurer de l’absence d’OAP contre indiquant l’injection de produit de contraste.
Une scintigraphie pulmonaire pourra être réalisée en cas de contre-indication à l’injection d’iode.

Le scanner cérébral est indiqué en cas de * :
- score de Glasgow <14;
- trouble de la conscience, somnolence inhabituelle;
- signe de fracture du crâne (diastatique, embarrure, base du crâne);
- signe neurologique de localisation;
- fontanelle bombante;
* En cas de traumatisme sévère (GCS <9), l’exploration de la charnière cervicale jusqu’en C3 est indiquée.

Le scanner cérébral peut être indiqué dans certains cas ** :
- mécanisme : AVP, chute > 1m, objet à fort impact;
- suspicion de traumatisme non accidentel : ecchymose/ œdème ou plaie >5cm (si <1an);
- < 3 mois et signes sur le scalp;
- hématome du scalp (non frontal);
- trouble du comportement (selon les parents) : somnolence, irritabilité;
- vomissements répétés (≥ 3) ou après intervalle libre;
- perte de connaissance ≥ 5sec;
- convulsion post traumatique;
- coagulopathie.
** La surveillance clinique peut être une alternative au scanner d’emblée (indication du scanner en cas d’aggravation clinique).

Le scanner cérébral est indiqué * si :
- Score de Glasgow < 15;
- Trouble de conscience, somnolence;
- Signe de fracture de la base du crâne ou embarrure;
- Signe neurologique de localisation.

Le scanner cérébral peut être indiqué dans certains cas ** :
- Mécanisme : AVP (piéton, vélo, voiture haute vélocité), objet à fort impact, chute > 1,5m;
- Perte de connaissance;
- Amnésie > 5min;
- Céphalées sévères ou s’aggravant;
- Vomissements répétés (≥ 3) ou après intervalle libre;
- Convulsion post traumatique;
- Coagulopathie.
* En cas de traumatisme sévère (GCS <9), l’exploration de la charnière cervicale jusqu’en C3 est justifiée.
** La surveillance clinique peut être une alternative au TDM d’emblée (indication du TDM en cas d’aggravation clinique).

Le scanner n'est pas indiqué systématiquement. Son indication dépend du contexte clinique, des résultats du test immunitaire et de la radiographie de thorax.

Le scanner n'est pas indiqué systématiquement.
Il ne remet pas en cause l’indication d’une mono- ou bithérapie lorsque la radiographie est normale.
Il est indiqué en complément d’une radiographie douteuse ou anormale.

Elle sera réalisée en deuxième intention avec éventuellement une mesure de la FFR pour préciser le caractère hémodynamiquement significatif d’une sténose.

Le scanner peut être utile pour mieux explorer une pathologie bronchopulmonaire chronique.

La suspicion d’ethmoïdite compliquée (occlusion palpébrale irréductible, exophtalmie, paralysie oculomotrice, baisse de l’acuité visuelle, signes neurologiques, évolution péjorative à H48 d’un traitement antibiotique bien conduit) justifie la réalisation d’un scanner en urgence et une prise en charge spécialisée.

Devant une surdité de transmission associée ou non à un écoulement persistant, le scanner est l'examen d'imagerie de première intention. Cependant, il n'est réalisé qu'après un examen ORL complet comprenant otoscopie et audiogramme.
- Si le tympan est anormal, on s'oriente le plus souvent vers une otite chronique, cholestéatomateuse ou non. Le scanner permet de confirmer le diagnostic et de rechercher une ostéolyse du rocher et des ossicules avant un éventuel traitement chirurgical.
- Si, le tympan est normal, le scanner permet de rechercher :
. une otospongiose (étiologie la plus fréquente des surdités de transmission à tympan normal chez l'adulte)
. d'autres causes moins fréquentes (malformation ou fixation de la chaîne ossiculaire, déhiscence du canal semi-circulaire supérieur, rupture ou luxation ossiculaire passée inaperçue).

Scanner thoracique basse dose sans injection de PDC 1ère intention, priorité 3 On peut proposer actuellement un dépistage individuel du cancer du poumon aux patients entre 50 et 74 ans, fumeurs (>30 PA) actifs ou sevrés depuis moins de 10 ans, et volontaire pour une démarche d’aide au sevrage tabagique. Ce dépistage est basé sur la réalisation annuelle d'un scanner thoracique basse dose (<100 mGy.cm ou <1.5 mSv) pendant au moins 3 ans.

Un scanner sera réalisé à la recherche d’arguments pour une lésion maligne devant tout syndrome de masse des cordes vocales, qui nécessitera la réalisation d'une laryngoscopie directe avec biopsies.