Elle n’est indiquée qu’en cas de contre-indication à l'injection de produit de contraste iodé.
Le cliché d'abdomen sans préparation et l'urographie intraveineuse n'ont plus d'indication dans le bilan d'une hématurie.
L’IRM permet un bilan lésionnel précis en dehors de la phase aiguë. Une séquence d’imagerie de susceptibilité magnétique (SWI / SWAN) est indispensable, idéalement sur une IRM 3T. Ses indications ne sont pas définies de manière claire. Elle est notamment plus sensible pour la détection des lésions axonales diffuses. Elle peut aider à évaluer le pronostic fonctionnel des patients ayant présenté un traumatisme crânien grave.
L'angio-IRM des troncs supra-aortiques (ou par défaut l’angioscanner) est à réaliser en urgence en cas de suspicion de dissection artérielle cervicale.
L’IRM est indiquée si sa réalisation ne met pas le patient en danger. Elle est indiquée en cas de :
- signes neurologiques faisant suspecter une lésion médullaire ;
- suspicion d’une atteinte discale ou ligamentaire ;
- en cas de cervicalgie persistante à distance du traumatisme sans lésion significative à l’imagerie initiale. Elle sera discutée après une réévaluation clinique. Elle est plus sensible que les radiographies dynamiques mais elle surestime le nombre et la gravité des lésions ligamentaires. Les radiographies dynamiques peuvent être difficiles à réaliser.
L’échographie peut être indiquée à la recherche d’une pathologie biliaire, d’une masse abdominale (digestive) ou d’un épanchement intra péritonéal.
Lorsque tous les critères ne sont pas remplis, lorsque la symptomatologie des céphalées ou la fréquence des crises se modifie, une imagerie (IRM de préférence) avec injection de PDC pourra être réalisée à la recherche d'une cause organique sous-jacente. Concernant les lésions dans la migraine, elles sont très évocatrices mais inconstantes en IRM avec des hypersignaux punctiformes FLAIR dans la substance blanche sous corticale à prédominance frontale.
L’idéal reste une IRM à la recherche d’une lésion du tronc, d'origine vasculaire mais aussi, si le début est plus progressif, une pathologie inflammatoire, infectieuse, métabolique ou tumorale.
Il faut toutefois que le patient soit capable de rester immobile en décubitus dorsal pendant 30 minutes.
Cet examen ne doit être demandé que si la suspicion diagnostique n’est pas affirmée par l'examen clinique ou à la demande du chirurgien en pré opératoire.
L’IRM est indiquée lorsque la lésion reste indéterminée après l’échographie. Elle doit être réalisée avant toute biopsie. La prise en charge dans un centre spécialisé doit être réalisée en semi-urgence pour toute tumeur maligne, ou non caractéristique. Tout bilan incomplet ou mal réalisé risque de devoir être refait et de retarder la prise en charge thérapeutique du patient.
- AVC phase aiguë : IRM sans injection +/- complétée par une IRM de perfusion ou une ARM des troncs supra-aortiques (TSA) en fonction de la situation clinique.
- AVC hors phase aiguë et AIT : IRM et ARM des TSA avec injection de PDC. L’âge ne doit pas être un facteur discriminant dans la prise en charge d’un AVC dans une Unité NeuroVasculaire. Le diagnostic précoce d’AVC chez un sujet âgé est en enjeu de santé publique afin de réduire les risques de dépendance, morbidité et mortalité.
En dessous de 6 heures, les objectifs prioritaires sont d'éliminer une hémorragie intracrânienne et de rechercher une occlusion artérielle proximale pour poser l’indication de thrombectomie mécanique. L’exploration du polygone de Willis est particulièrement utile pour l’analyse pré-thrombectomie du thrombus ; l’exploration des troncs supra-aortiques permet parfois d’objectiver le mécanisme de l’AVC et d’aider à la planification du geste interventionnel en cas d’indication de thrombectomie mécanique.
Au-delà de 6 heures, chez les patients présentant une occlusion artérielle proximale, une indication de thrombectomie mécanique peut être posée sur la base de l’imagerie de perfusion. L'IRM présente néanmoins certaines contre-indications (pacemaker/ défibrillateurs automatiques implantables, corps étrangers métalliques intra-orbitaires …) et nécessite un patient calme, coopérant et dont l’état respiratoire et hémodynamique autorise le décubitus dorsal strict pendant 30 minutes environ.
Elle ne doit pas se substituer à l’examen clinique. Elle est systématique en cas de facteurs de risque de cancer du testicule (cryptorchidie, testicule atrophique, ATCD de tumeur testiculaire). Elle est fortement recommandée dans le bilan d'une infertilité masculine en raison du lien étroit entre infertilité et tumeur testiculaire. L’échographie scrotale permet l’analyse de l’échostructure testiculaire, l’évaluation du volume testiculaire, la recherche d’une anomalie épididymo-déférentielle (pathologie obstructive) et d’une varicocèle. L'échographie transrectale est recommandée chez les patients azoospermiques chez lesquels on suspecte une cause excrétoire. Elle est aussi conseillée chez les patients oligospermiques avec faible volume éjaculé, déférents palpables, et volume testiculaire normal.
Elle est recommandée dans le bilan d'une infertilité, notamment dans les malformations du carrefour urogénital.
L’examen est indiqué en complément de échographie transrectale pour préciser une malformation des voies génitales ou une sténose des canaux éjaculateurs.
Elle permet une évaluation de l'utérus (recherche d'une malformation, d'une pathologie de l'endomètre ou du myomètre) et de l'ovaire, la recherche d'une dilatation tubaire, et la surveillance de la maturation folliculaire et de l'ovulation au cours des cycles stimulés. Elle est indiquée en première intention pour différencier myomes et adénomyose.
L’hystérosalpingographie est l’examen de première intention pour l'analyse de la perméabilité tubaire, en l'absence de dilatation tubaire visible en échographie.
L’IRM est un examen de seconde intention pour le diagnostic des anomalies mullériennes et l'endométriose.
D’autres investigations (échographie transthoracique, ECG…) seront discutées en fonction du contexte et de l’examen clinique.
L’échographie transfontanellaire peut méconnaitre des hématomes péricérébraux (sous-duraux ou extra-duraux) ou des contusions parenchymateuses souvent périphériques dans ce contexte.
L’IRM est indiquée chez l’enfant de moins de 2 ans en cas de suspicion de traumatisme non accidentel ou lorsqu’il existe une discordance entre le tableau clinique et le scanner.
Les radiographies du crâne sont non pertinentes pour la prise en charge du patient.